FAKTOR PENYEBAB PENUNDAAN KLAIM KE BPJS KESEHATAN PASIEN RAWAT INAP DITINJAU DARI ASPEK KODING DAN ADMINISTRASI DI RUMAH SAKIT PANTI RAPIH PERIODE AGUSTUS-OKTOBER 2024

Klaim BPJS Kesehatan merupakan pengajuan biaya perawatan pasien peserta BPJS oleh pihak fasilitas pelayanan kepada BPJS kesehatan,dilakukan secara kolektif dan ditagihkan kepada pihak BPJS kesehatan setiap bulannya. Rumah sakit sebagai pelaksana program JKN yang bekerja sama dengan Badan Pelaksana Jaminan Kesehatan (BPJS) untuk memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat dengan menggunakan sistem, pembayaran secara prospektif. Namun dalam pelaksanaanya sering terjadi pending klaim yang berdampak pada arus kas rumah sakit. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui alur klaim, presentase penundaan klaim bulan Agustus sampai oktober 2024, mengetahui penyebab terjadinya penundaan klaim menggunakan unsur manajemen 5M (man,machine,money,material,method),dan mengetahui akibat dan upaya untuk mengatasi penundaan klaim.
Pada penelitian ini menggunakan populasi objek berkas pending klaim dari bulan Agustus sampai Oktober 2024 sebanyak 2310 berkas, dengan sampel objek sebanyak 153 berkas (terkait koding & administrasi), dan sampel subjek sebanyak 3 orang petugas JKN serta instrumen penelitian yaitu studi dokumentasi, cheklist observasi dan wawancara. Penelitian ini menggunakan metode deskriptif dengan pendekatan kualitatif yang dilakukan dengan tujuan utama membuat gambaran atau deskripsi tentang suatu keadaan secara objektif.
Berdasarkan hasil penelitian di Rumah Sakit Panti Rapih. Persentase koding 62% dan administrasi 32%. Kegiatan pengkodingan dan diagnosa juga sudah menggunakan SOP dan sesuai kiaidah koding dengan menggunakan ICD 10 dan ICD 9CM.Hasil analisis menggunakan teori 5M menunjukan bahwa pengembalian berkas klaim rawat inap terjadi karena adanya ada faktor man yaitu koding yang tidak familiar oleh seorang koder,Material tidak menyertakan berkas penunjang, Machine adanya perbaikan sistem dari pusat serta methode yaitu kadang petugas tidak melampiran berkas penunjang kaarena hal tersebut tidak sesuai dengan SOP . berdasrkan permasalahan tersebut diperlukan upaya yang harus dilakukan oleh rumah sakit, seperti kegiatan evaluasi terkait kinerja petugas sebagai uraian tugas yang ada, serta peningkatan kualitas sumber daya manusia khususnya petugas koding melalui pelatihan dan sosialisasi mengenai pembaharuan kebijakan klaim guna meminimalisirkan terjadinya pending klaim.