ANALISIS FAKTOR PENYEBAB KLARIFIKASI VERIFIKASI PASCA KLAIM (VPK) DAN UPAYA PENYELESAIANNYA DI RSUD WONOSARI

Untuk memastikan keabsahan klaim dan mencegah potensi fraud dalam sistem pelayanan kesehatan, BPJS Kesehatan menyelengarakan klarifikasi verifikasi pasca klaim (VPK). Penyebab utama pengembalian berkas klaim dalam VPK umumnya terkait pemberian kode tindakan dan kode diagnosis yang salah atau dokumen yang tidak lengap.
Penelitian ini bertujuan untuk menganalisis faktor penyebab klarifikasi verifikasi pasca klaim dan upaya penanganannya di RSUD Wonosari. Menggunakan metode deskriptif kualitatif dengan pendekatan studi kasus, melibatkan wawancara, observasi dan studi dokumentasi terhadap petugas di Unit Pengelola Jaminan Pembiayaan dan Asurasi (PJPAK) dan berkas yang masuk dalam VPK.
Hasil penelitian menunjukkan bahwa ketidakakuratan kode diagnosis dan kode tindakan menjadi penyebab utama VPK. Faktor penyebab klarifikasi verifikasi pasca klaim di RSUD Wonosari diantaranya kurangnya ketelitian petugas, system ERM yang belum bridging ke sistem e-klaim INA-CBGs sehingga menimbulkan kesalahan dalam penginputan yang berdampak pada sistem pembiayaan serta belum adanya SOP terkait penanganan klaim. Agar berkas tidak masuk dalam VPK perlu meningkatkan ketelitian petugas dalam pemberian kode diagnosa dan kode tindakan, menyelenggarakan pelatihan berkala untuk koder terkait ICD 9 dan ICD 10, dan dibutuhkannya SOP sebagai pedoman kerja dalam penanganan klaim di RSUD Wonosari.