ANALISIS PENYEBAB PENDING KLAIM JKN RAWAT INAP DI RS BETHESDA KOTA YOGYAKARTA TAHUN 2024

Pending klaim adalah pengembalian berkas klaim dari BPJS Kesehatan kepada rumah sakit akibat belum adanya kesesuaian secara administratif maupun medis (dispute claim). Kondisi ini berdampak pada keterlambatan pembayaran dan terganggunya arus kas rumah sakit. Rumah Sakit Bethesda Kota Yogyakarta mengalami jumlah klaim pending yang cukup signifikan selama periode Agustus hingga Oktober 2024. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui proses dari diterimanya hasil verifikasi klaim rawat inap BPJS, menghitung persentase klaim pending, mengidentifikasi penyebab utama pending klaim, dan mengetahui upaya rumah sakit dalam mengatasinya.
Penelitian ini merupakan penelitian deskriptif dengan pendekatan kualitatif. Populasi dalam penelitian ini adalah seluruh dokumen klaim rawat inap BPJS yang diajukan Rumah Sakit Bethesda Kota Yogyakarta selama bulan Agustus hingga Oktober 2024 sebanyak 3.107 berkas. Sampel dalam penelitian ini adalah 318 dokumen klaim yang mengalami pending, yang dipilih menggunakan Teknik purposive sampling. Subjek penelitian meliputi PIC BPJS, petugas koding, verifikator internal, petugas costing dan triangulasi. Teknik pengumpulan data meliputi observasi, studi dokumentasi, dan wawancara mendalam. Data yang diperoleh dianalisis secara deskriptif dan disajikan dalam bentuk narasi, tabel, dan grafik.
Hasil penelitian menunjukkan bahwa dari total 3.107 berkas klaim rawat inap, terdapat 318 berkas (10%) yang mengalami pending, dengan persentase tertinggi terjadi pada bulan Oktober 2024. Faktor utama penyebab pending klaim yaitu ketidaksepakatan dalam pengkodean antara verifikator rumah sakit dan verifikator BPJS, ketidaklengkapan administrasi seperti resume medis dan dokumen pendukung, ketidaksesuaian terhadap standar pelayanan, serta kebutuhan konfirmasi medis lanjutan. Rumah sakit telah melakukan berbagai upaya seperti pelatihan koder, pemeriksaan ulang berkas sebelum pengajuan dan meningkatkan komunikasi antarunit terkait sebagai bentuk pencegahan dan penyelesaian klaim pending.