TINJAUAN PELAKSANAAN VERIFIKASI PASCAKLAIM JKN RAWAT JALAN DI RSU PKU MUHAMMADIYAH BANTUL TAHUN 2024

Salah satu tantangan dalam pelaksanaan JKN (Jaminan Kesehatan Nasional) di fasilitas pelayanan kesehatan yaitu adanya kemungkinan fraud. Maka dalam upaya mencegah terjadinya fraud dan menjamin kualitas klaim BPJS membuat kebijakan baru untuk dilaksanakannya verifikasi pascaklaim setelah klaim dibayarkan. Sehingga jika ditemukan ketidaksesuaian nominal klaim, rumah sakit berhak mengembalikan biaya selisih kepada pihak BPJS. Tujuan penelitian ini yaitu untuk mengetahui pelaksanaan verifikasi pascaklaim JKN rawat jalan di RSU PKU Muhammadiyah Bantul tahun 2024.
Penelitian ini merupakan penelitian kualitatif deskriptif dengan menggunakan pendekatan studi kasus. Subjek penelitian adalah coder rawat jalan, verifikator inernal, dan kepala bagian pusjamkes sebagai triangulasi sumber Dan objek penelitiannya adalah seluruh data verifikasi pascaklaim rawat jalan tahun 2024 sebesar 403 data.
Hasil dari penelitian ini yaitu, (1)alur pelaksanaan penyelesaian sudah sesuai; (2)persentase dari 403 data verifikasi pascaklaim JKN rawat jalan, (65%) data yang tidak diklarifikasi dan (35%)data yang diklarifikasi; (3)faktor penyebab data verifikasi pascaklaim JKN rawat jalan yang diklarifikasi yaitu karena beban kerja tinggi, jumlah SDM terbatas, ketidaklengkapan dan ketidaktepatan pendokumentasian pelayanan, belum memilik SPO; (4)upaya penyelesaiannya dengan pengajuan jumlah SDM, konfirmasi dengan PPA terkait, mengadakan evaluasi dan monitoring, dan pelaksanaan penyelesaian mengacu pada BA kesepakatan, PNPK, dan PPK rumah sakit. Kesimpulan dari penelitian ini aspek koding merupakan aspek tertinggi dari data verifikasi pascaklaim JKN rawat jalan yang diklarifikasi, faktor penyebabnya yaitu dari unsur man(manusia), material(bahan),dan method(metode).