ANALISIS FAKTOR PENYEBAB PENDING KLAIM BPJS RAWAT INAP DI RSUD KOTA YOGYAKARTA TAHUN 2024

Klaim BPJS Kesehatan adalah pengajuan permintaan pembayaran biaya pelayanan kesehatan oleh fasilitas kesehatan kepada BPJS Kesehatan. Berdasarkan studi pendahuluan yang dilakukan di RSUD Kota Yogyakarta ditemukan berkas klaim pending sebanyak 233 dari bulan Januari hingga Juni 2024. Penelitian ini bertujuan untuk menganalisis faktor apa saja yang menjadi penyebab berkas klaim pending atau dikembalikan.
Jenis penelitian ini merupakan penelitian deskriptif kualitatif dengan rancangan study kasus. Populasi sampel menggunakan purposive sampling dengan populasi subjek berjumlah 18 orang dan 233 jumlah berkas klaim pending sebagai sampel objek. Teknik pengumpulan data diperoleh dengan metode observasi, wawancara, dan dokumentasi. Subjek dalam penelitian ini adalah case manager, petugas pejamin, dan koder.
Hasil penelitian di RSUD Kota Yogyakarta ditemukan faktor yang menjadi penyebab klaim pending adalah kurangnya kelengkapaan administrasi sebanyak 27,04%, aspek pengkodean sebanyak 57,94%, dan standar pelayanan 15,02%. Hal ini terjadi karena ketidaklengkapan berkas, perbedaan persepsi antar koder dan pihak BPJS, pengisian data medis pasien yang kurang lengkap, serta dokumen pendukung lainnya yang tidak dilampirkan. Dari permasalahan tersebut maka dilakukan analisis terkait faktor penyebab klaim pending. Untuk meminimalisir pengembalian berkas harus dilakukan upaya dengan melakukan evaluasi dan konfirmasi dengan pihak terkait. Rumah sakit juga mengkoordinasikan kesalahan pada setiap bagian sesuai dengan kebijakan. Dengan sistem yang terorganisir rumah sakit dapat meminimalisir agar berkas tidak mengalami pending.