ANALISIS PENDING KLAIM JKN PASIEN RAWAT INAP DI RUMAH SAKIT UAD YOGYAKARTA

Klaim JKN adalah pengajuan biaya perawatan pasien peserta JKN Kesehatan oleh rumah sakit kepada BPJS Kesehatan, yang dilakukan secara kolektif dan ditagihkan setiap bulan. Dalam pengajuan klaim, ada yang mengalami pending klaim, yaitu berkas dikembalikan oleh BPJS. Berdasarkan studi pendahuluan pada 17 Desember 2024 di RS UAD Yogyakarta terdapat pending klaim rawat inap. Dari 157 berkas klaim bulan Juni, terdapat 28 berkas pending yang dapat menyebabkan tertundanya pembayaran pelayanan kesehatan. Hal ini berdampak pada menurunnya pemasukan rumah sakit dan operasional rumah sakit. Tujuan penelitian adalah untuk mengetahui alur pengajuan klaim, persentase data yang mengalami pending, faktor penyebab pending, dan akibat yang ditimbulkan karena pending klaim.
Jenis penelitian menggunakan metode penelitian deskriptif dengan pendekatan kualitatatif dengan menggunakan rancangan penelitian studi kasus. Subjek penelitian ini adalah petugas koding rawat inap di unit casemix. Objek penelitian yaitu data pending klaim bulan Januari-Juni tahun 2024. Pengumpulan data dalam penelitian ini yaitu observasi, wawancara, dan studi dokumentasi. Data disajikan dalam bentuk narasi, dan tabel.
Setelah berkas dari bangsal selesai akan dilakukan pengkodean dan grouping oleh koder, setelah seluruh berkas selesai diperiksa, pihak rumah sakit akan mengajukan klaim tersebut. Selanjutnya, akan diketahui apakah klaim tersebut disetujui untuk dibayarkan atau mengalami pending. Hasil persentase data yang mengalami pending klaim yaitu: dari 915 klaim (87,49%) yang diajukan, terdapat 113 klaim (12,51%) yang mengalami pending secara keseluruhan. Pending klaim terbagi menjadi tiga aspek, yaitu aspek koding sebanyak 44 berkas (38,94%), aspek administrasi sebanyak 31 berkas (27,43%), dan aspek medis sebanyak 38 berkas (33,63%). Faktor penyebab pending klaim disebabkan karena faktor man yaitu ketidaktepatan pengkodean dan penjelasan DPJP kurang rinci dalam mengisikan resume medis. Material yaitu kurang melampirkan hasil penunjang medis. Methode yaitu belum adanya SPO terkait klaim. Akibat yang ditimbulkan yaitu pembayaran klaim tidak dibayarkan 100% pada saat pengajuan klaim dan arus keuangan rumah sakit menjadi tidak teratur sehingga akan berdampak pada kegiatan operasional di Rumah Sakit.